中软国际咨询与西城区医保局打造创新监管模式，保障人民医疗权益-燎原财经

中软国际咨询与西城区医保局打造创新监管模式，保障人民医疗权益

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2024年4月，北京市医疗保障局联合北京市人民检察院、北京市公安局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市市场监管局、北京市药监局，以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题，在朝阳公园举办医保基金监管集中宣传月活动，北京市医疗保障局党组书记、局长马继业强调：推动医保基金使用常态化监管，坚持医保、医疗、医药协同发展和治理，不断提升智能监控和大数据监管能力，持续捍卫医保基金安全，守好人民群众“救命钱”。

医疗保险与医保监管制度

我国的医疗保险制度是一项全民覆盖的社会医疗保障体系，主要由基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业保险等几个方面构成。医保监管制度则是为了确保医疗保险基金的安全、高效和合理使用，维护参保人员的利益，提升医疗服务质量。可以说，医保监管是维护老百姓医疗权益的重要保障。

近年来，我国的医保监管工作取得了显著的发展和进步，在一定程度上实现了信息化，通过建立电子医保系统，实现了医保数据的实时监控和管理。政府不断出台新的政策和规定，以适应医疗保障体系的发展需要。各医保工作单位也通过信息化创新，引入前沿技术，实现更加精准和高效的监管。

中软国际咨询与北京市西城区医保局携手开发的"医保大数据智能分析系统"，在全市范围内率先投入使用，成功实现了西城区2021年至2023年医保基金监管的全面覆盖。这一创新监管模式被命名为"北京西城模式"，不仅得到了市深化改革委员会的认可和采纳，还在相关机构和刊物中得到广泛推广，成为医保监管领域的一个标杆。

西城区医保基金监管全覆盖

北京市西城区作为首都的核心功能区，拥有得天独厚的医疗资源，服务着广泛的群体，并且管理着庞大的医保基金规模。西城区不仅是北京市，也是全国范围内的医疗高地，拥有完备的学科建设、权威的学术造诣以及深远的行业影响力。在这样的背景下，西城区医保局面临着如何高效监管和利用这些资源，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量的挑战。

为了应对这一挑战，西城区医保局与中软国际咨询合作，共同推动医保基金监管全覆盖，开发了"医保大数据智能分析系统"。通过该系统，我们通过制度重塑和科技赋能，打造了以大数据技术为核心的“数据+医保+审计”的监管模式：

系统性地收集医保、HIS、财务等八大关键领域的数据，并进行标准化处理。利用分析模型对这些数据进行深入挖掘，有效识别异常信息，从而精确定位监管的重点领域。
职业判断精准锁定关键问题，由医保管理与医疗专家组成的专业检查团队深入实地，结合医院原始资料，对数据分析和审计评估中发现的异常信息进行严格核实与确认。
专项检查立体监督，引入专业机构，借鉴政府审计理念，全面参与监管。在检查前期，评估内控体系，识别薄弱环节；检查中期，深入分析财务状况，掌握潜在风险点，结合会计信息与业务数据，如设备管理、耗材使用、药品盘点、收入确认和基金结算等，形成全面的监管体系。

"北京西城模式"的成功构建，不仅显著提升了西城区医保基金监管的质量和效率，而且通过数据赋能和分工协作，推动了监管工作的常态化与系统化。这一模式的推广，为其他地区提供了宝贵的经验，展示了如何利用大数据等现代信息技术手段，来强化医保基金的安全与合理使用。还能够促进医保基金监管的智能化，确保更高效、更精准的医疗服务，从而更好地维护广大民众的医疗健康权益。

中软国际咨询医保监管信息化服务

中软国际咨询在医保监管领域提供一系列专业服务和解决方案，通过创新手段提升医保基金的监管效能。我们针对医保监管、医保经办、医院审计和医院自控等应用场景，开发了相应的系统和服务，以确保医保基金的合理使用和有效监管。

运用大数据分析、人工智能、大模型、AI助手以及云适配等先进技术，能够帮助医保监管工作更加智能化、自动化，提高了监管的效率和准确性。例如，通过大数据分析，可以对医保、诊疗、财务等数据进行标准化整理和分析，从而生成异常信息，聚焦检查重点。

目前，中软国际咨询提供包括医保飞行检查、医保基金监管、定点医疗机构管理等一系列咨询和服务，覆盖了全流程的监管和智能审核，帮助构建起一个全方位的医保基金监管防护网。

本文转自https://mp.weixin.qq.com/s/QuuVko_5NzK-gwtPanHgLw

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